Merkezi Sinir Sistemi Tümörleri

Genel bilgiler

15 yaş altındaki çocuklarda milyonda 35 sıklığında görülür. Çocukluk çağında ikinci sıklıkla görülen kanser tipidir. Tüm çocukluk çağı kanserlerinin %20 kadarını beyin tümörleri oluşturur. Beyin tümörlerinin %60-70 kadarı glial hücrelerden köken alır ve merkezi sinir sistemi (MSS) dışına metastaz yapmama eğilimi gösterir.

Aşağıdaki hastalıklarla primer MSS tümörleri arasında ilişki olduğu gösterilmiştir:

  - Nörofibromatosis tip 1 (NF-1)
  - Tüberoz sklerosis
  - von Hippel-Lindau sendromu
  - Li- Fraumeni sendromu (ailevi meme, beyin, akciğer, yumuşak doku sarkomu, kemik sarkomu, böbreküstü bezi karsinomu)(tümör baskılayıcı p53 geninde mutasyon)
  - Turcot sendromu (kalın barsakta poliposis ve MSS tümörü)
  - Gorlin sendromu (nevüs basal hüreli kanser endromu) (birden çok basal hücreli cilt kanseri, çene kemiğinde odontojenik kist ve iskelet anormallikleri)

Patoloji

Tentorium üstündeki tümörler

Beyin hemisferlerinden düşük ve yüksek dereceli glioma, ependimoma, meningioma ve PNET gibi tümörler çıkar. Sella ve kiazma'dan kraniofaringioma, pituiter adenoma, optik sinir gliomu gibi tümörler köken alır. Pineal bölgede pineoblastoma, pineositoma, germ hücreli tümörler ve glioma gibi tümörler görülür.

Tentorium altındaki tümörler

Posterior fossadan medulloblastoma, glioma (düşük dereceli yüksek dereceliden daha fazla), ependimoma ve meninbgioma gibi tümörler kaynaklanır. Beyin sapından ise düşük ve yüksek dereceli glioma ve PNET gibi tümörler çıkar.

Klinik bulgular

1-İntrakranial tümörler

Belirti ve bulgular tümörün yerine, büyüklüğüne ve büyüme hızına bağlı olarak değişir. Yavaş büyüyen tümörler normal anatomik yapılarda kaymalar meydana getirir ve belirti ve bulguya neden olana kadar oldukça büyük cesamete ulaşabilirler. Hızlı büyüyen tümörler ise erken bulgu verirler ve daha ufak iken saptanabilirler. İntrakanial tümörlerin genel belirti ve bulguları arasında;

  - sıklıkla sabahları kötüleşen ve gün içinde düzelen ve özellikle küçük çocuklarda huzursuzluk şeklinde kendini belli eden başağrısı
  - sıklıkla sabah erken ortaya çıkan ve bulantının eşlik etmediği kusma
  - denge ve yürüme bozuklukları
  - kafa sinirlerine ait anormal bulgular sayılabilir.
  - önemli bir bulgu olan görme bozukluğu ise kendini çift görme ile belli eder. Bu, küçük çocuklarda sık göz kırpma ve aralıklı şaşılık şeklinde kendini gösterir. Aralıklı bulanık görmenin nedeni olan göz dibi ödemi kafa içi basınç artışı nedeniyle meydana gelir. Yine hastada yukarı doğru bakamama ve gözlerde batan güneş manzarası, göz bebeklerinde büyüme ve ışık refleksinin bozulması da intrakranial tümörlerin göz bulguları arasında bahsedilmesi gereken belirtilerdir.
  - bilinç bozuklukları, dalgınlık, huzursuzluk, kişilik ve okul performans bozukluklarıda sık görülebilen bulgular arasındadır.
  - hastalarda genellikle fokal konvülsiyonlar, orta hat tümörlerinde endokrin bozukluklar görülür.
  - henüz fontaneli kapanmamış bebeklerde baş çevresinde büyüme ve bazen çocuklarda birden iştahsızlık ve kilo kaybı ile karakterize diensefalik sendrom görülebilir.

2-Spinal tümörler

Spinal tümörler omurilik boyunca herhangi bir yerden çıkabilirler. Özellikle yatar pozisyonda artıp otururken azalan bir lokalize sırt ağrısı varlığında spinal tümörden şüphelenilmelidir. İntramedüller tümörler çoğunlukla glial tümörlerden glioma veya ependimomadır. Ekstramedüller intradural tümörler genellikle NF ile ilişkili nörofibromalardır. Adolesan kızlarda ise meningioma daha olasıdır. Ekstrameduller ekstradural tümörler ise sıklıkla nöroblastoma, kemik PNET'si ve langerhans hücreli histiositozdur. Spinal tümörlerin en sık göülen belirti ve bulguları aşağıda sıralanmıştır:

  - sırt ağrısı (olguların %50'sinde)
  - gövdeyi bükmekte zorlanma
  - bel ve sırt kaslarında spazm
  - omurgada deformite
  - denge bozukluğu
  - kol veya bacaklarda gevşek veya spastik güçsüzlük
  - kollarda azalmış, bacaklarda artmış refleksler
  - tümörün aşağısındaki bölgede duyu kaybı (%30 hastada)
  - mesane veya anal sfinkter bozuklukları
  - deride ve omurgada orta hat kapanma defektleri
  - üst boyun omuriliği tümölerinde göz bebeklerinde nistagmus

Tanısal değerlendirme

Contrast madde verilerek ve verilmeden yapılan beyin tomografisi tümörlerin %95'ini saptayabilir. Tomogafi genellikle 5mm'lik ince kesitler halinde çekilmelidir. Harekete bağlı bulanıklığı önleyebilmek amacıyla sıklıkla hasta uyutulmaya çalışılır. Genellikle kemik lezyonlarını değerlendirmek için, tümör içindeki kalsifikasyonları saptamak için ve kısa çekim süresi nedeniyle genel durumu bozuk hastalarda tomografi tercih edilmektedir. Posterior fossa tümörleri MR ile daha iyi değerlendirilirler. MR'da radyason olmaması ve hassasiyetinin daha yüksek olması avantaj olarak kabul edilir. Ayrıca çeşitli planlarda görüntü elde etmek ve hem anatomiyi hem de patolojiyi değerlenirebilmek MR'ın tercih edilme nedenleri arasında sayılmaktadır. Manyetik rezonans anjiogafi (MRA) cerrahiden önce normal damar yapısını değerlendirmede kullanılabilir. Manyetik rezonans spektroskopi (MRS)malin tümörlerle nekroz bölgelerini birbirinden ayırmak için ve cerahi sonrası residüel tümörle cerrahiye bağlı değişiklikleri ayırt etmek için kullanılır. Pozitron emisyon tomografisi (PET) ise genellikle tümörün derecesini tahmin etmede, prognozu belirlemede, büyük ve farklı yapılardan oluşan tümörlerde nereden biyopsi alınacağını saptamada, tümör nüksünü nekrozdan ve tümör nüksünü cerrahi sonrası değişikliklerden ayırmada kullanılır. Tanısal değerlendirmede hastanın beyin omurilik sıvısının (BOS) değerlendirilmesi de yapılır. Alınan BOS hücresel açıdan incelendiği gibi içerisindeki glukoz ve protein miktarı, ayrıca alfa feto protein (AFP) ve insan korionik gonadotropin (hCG) miktarları da ölçülür. Medulloblastoma ve yüksek dereceli ependimoma gibi tümörler MSS dışına örneğin kemik iliğine metastaz yapabileceklerinden hastadan kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi yapılarak incelenmeli, aynı zamanda kemik sintigrafisi de yapılmalıdır.

Tedavi

Cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi olmak üzere 3 başlık altında incelenir. Cerrahinin amacı;

  - histopatolojik ve sitogenetik inceleme için doku biyopsisi sağlamak
  - en az nörolojik sekel bırakarak maksimum tümör çıkartmak
  - beraberinde görülen ve BOS dolaşımının tıkanmasına bağlı olarak gelişen kafa içi basınç artışını ortadan kaldırmaktır.

Cerrahi öncesinde steroid kullanmak tümör etrafındaki ödemi azaltıp acil cerrahi girişim ihtiyacını ortadan kaldırabilir. Hidrosefali gelişen hastalarda endoskopik veya standart ventrikülostomi kafa içi basıncını azaltır. Bu yolla basıncı ve ödemi azaltıp tümörü birkaç gün sonra çıkarmak sıklıkla daha emniyetlidir. Cerrahinin amacı tümörü gros total rezeksiyon denecek şeklide çıkarmak ve muhtemel geride mikroskopik residü bırakmaktır. Radyoterapi sıklıkla yüksek dereceli tümörlerde cerrahi sonrası kalan mikroskopik veya makroskopik residüyü ortadan kaldırmak amacıyla uygulanır. Radyoterapi konvansiyonel veya 3 boyutlu konformal radyoterapi şeklinde gerçekleştirilir. Konformal olanda normal beyin dokusunun aldığı ışın konvansiyonel olana göre %30 daha azdır. IMRT denilen ışın yoğunluğunun değiştirilerek verildiği radyoterapi şeklinde ise tümör etrafındaki normal doku daha da az ışın almaktadır. Radyoterapinin kullanılması beyin tümörlü çocuklarda sağ kalımı anlamlı olarak artırmış olmasına rağmen zeka ve büyüme üzerindeki olumsuz etkileri büyük sorun yaratabilir. Radyterapinin total dozu

  - tümörün tipine
  - çocuğun yaşına
  - tedavi görecek olan beyin veya omuriliğin hacmine göre değişmektedir.

3 yaşın altındaki çocuklar radyoterapinin olumsuz etkilerinden en fazla etkilenirler. Bu grupta radyterapiyi geciktirmek veya hiç kullanmamak amacıyla tedaviye cerrahiden sonra kemoterapi ile devam edilmesi tercih edilmektedir. Kanvansiyonel radyoterapiye alternatif radyoterapi şekilleri arasında özellikle nüks tümörlerde kullanılan brakiterapi, stereotaktik radyocerrahi, fraksiyone stereotaktik radyocerrahi gibi yöntemler sayılabilir.

Kemoterapi yeni tanı konmuş veya nüksetmiş MSS tümörlerinin tedavisinde giderek artan bir rol oynamaktadır. Merkezi sinir sisteminden köken alan bir tümörün kemoterapiden yararlanabilmesi için tümörün yapısı, hücre kinetiği yani hücrelerin çoğalma hızı ve ilacın veriliş, dağılım ve vücuttan atılması gibi faktörler önemlidir. Düşük büyüme oranına ve düşük mitotik indekse sahip tümörler kemoterapiye daha az duyarlıyken daha fazla çoğalan ve yüksek mitotik indekse sahip tümörler tedaviye daha iyi yanıt verirler. BOS ilacın verilebilmesi için alternatif bir yol oluşturur. İlacın BOS içine verilmesi daha çok omurilik metastazı yapmış veya yapma şansı yüksek olan hastalara uygulanır.

Astrositom

MSS tümörlerinin %50'sini oluşturan astrositomlar 5-6 ve 12-13 yaşlarında en sık görülürler. Dünya sağlık örgütü (WHO) sınıflamasına göre 1-4 derece arasında derecelendirilirler. 1. ve 2 .derece 3. ve 4. dereceden hücresel şekil ve büyüklük farkları , hücre yoğunluğu, mitotik aktivite ve nekroz ile ayrılır Pilositik astrositoma (WHO grade I) genellikle selim bir davranış gösterir. Diffüz veya fibriller astrositoma (WHO grade II) hücreden daha zengin ve yayılma özelliği gösteren bir karaktere sahiptir ve malinleşme potansiyeli daha yüksektir. Anaplastik astrositom (WHO grade III) yoğun ve tipik olmayan hücrelerden oluşur. Lokal olarak yayılan agresif bir karakter gösterir. Glioblastoma multiforme (GBM) (EHO grade IV) ise en malin olan astrositom tipidir.

Düşük dereceli astrositom

Hidrosefali, fokal bulgular ve konvülsiyonlar ile kendini gösterir. İlk tedavi cerrahi çıkarımdır. Hastaların %90'ında tümör tam çıkartılabilir. Diffüz düşük dereceli astrositomlar yayılma gösterirler ve tam çıkartılma şansları daha azdır. Diensefalik tümörler %40'dan az olasılıkla tam çıkartılabilirler. Eğer tam çıkarılmışlarsa başka tedavi gerekmez. Geride anlamlı derecede tümör kalmış hastalar ikinci bir cerrahi riskliyse diğer tedavi şekilleri ile tedavi edilmelidirler. Radyoterapinin rolü tartışmalıdır. Eğer residüel tümör kemoterapiye cevap vermezse radyoterapi uygulanır. Derinde yerleşmiş orta hat tümörlerinde yaşamsal önemi olan (örn. Hipofiz bezi) bölgelere verilecek radyoterapinin uzun dönem yan etkilerinden kaçınmak için kemoterapi tercih edilmelidir. Karboplatin ve vinkristin kemoterapisi üzerinde en çok çalışılan rejimdir. Hastaların yaklaşık %60'ında bu kemoterapiye cevap alınmaktadır. 5 yaş altındaki çocuklarda cevap daha iyidir. Nüks hastalarda cevap %52 olarak bildirilmiştir. Cerrahi ile tam çıkartılmış ve başka tedavi almamış düşük dereceli supratentorial astrositomlarda 5 ve 10 yıllık sağ kalım oranları %76-100 ve %69-100 arasındadır. Posterior fossa tümörlerinde sağ kalım oranı %100'e yaklaşmaktadır. Kısmen çıkartılmış ve gözlenmiş veya radyoterapi almış tümörlerde 5 ve 10 yıllık ilerlemesiz sağ kalım oranları %67-87 ve %67-94'dür. Nüks eden tümörler için mümkünse ikinci bir cerrahi girişim denemelidir. Eğer mümkün değilse daha önce hastanın almış olduğu tedavi göz önüne alınarak kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanmalıdır.

Yüksek dereceli astrositomlar

Yayılma gösterme özellikleri nedeniyle cerrahi olarak tam çıkartılmaları seyrek olarak mümkün olmaktadır. Corpus callosum aracılığı ile diğer beyin yarısında da tümör görülme olasılığı %20-25'dir. Cerrahinin ana amacı tümör yükünü azaltmaktır. Tümörü tam veya tama yakın çıkartılmış hastalar daha uzun yaşarlar. Cerrahi sonrası radyoterapi sağ kalımı artırır. 5 yaştan büyük çocuklarda radyoterapi dozu 5000-6000cGY civarındadır. Sadece radyoterapiye oranla radyoterapi + çok ajanlı adjuvan kemoterapi hastalıksız sağ kalımı anlamlı derecede uzatmaktadır. Çeşitli kemoterapi seçenekleri olamakla birlikte CCNU, vinktristin ve prokarbazinden oluşan şema şu anda standart tedavi şeklidir. İlerlemesiz sağ kalım yaklaşık %35 kadardır. Erişkinlerde radyoterapiyi takiben verilen temozolomid sağ kalımı anlamlı derecede uzatmaktadır ve bu ilaç günümüzde çocuklar üzerinde de çeşitli protokollerde denenmektedir.

Medulloblastom

Çocuklarda en sık görülen malin beyin tümörüdür. Tüm çocukluk çağı primer MSS tümörlerinin %20'si medulloblastomdur. Beyincikten çıkan tümörlerin %40'ı medulloblastomdur. En sık 5-7 yaşlar arasında görülür. Erkek ve kız oranı 1.5-2'dir. Histolojik olarak desmoplastik, nodüler ve büyük hücreli anaplastik olarak üç tipi vardır. Desmoplastik olan daha çok adolesanlarda ve erişkinlerde ve Gorlin sendromu çerçevesinde bebek ve küçük çocuklarda görülür. Büyük hücreli anaplastik tip agresif olan tipidir ve bazı onkogenlerin kopya sayılarının artması ile karakterizedir. Subaraknoid bölgeye metastaz bu tümörde %11-43 arasında rastlanan bir bulgudur. %4'den az olguda medulloblastom kemik ve kemik iliğine, veya lenf bezleri, karaciğer ve dalağa sıçrama gösterebilir. Hastalık standart risk ve yüksek risk olarak iki risk grubunda sınıflanır. Tanı anında hastanın yaşının >3 yaş olması, cerrahi sonrası 1.5cm2 den az tümör kalması ve metastaz olmaması durumunda standart risk, aksi durumlarda yüksek risk söz konusudur. Beyin sapı tutulumunun artık prognostik bir önemi kalmamıştır. Metastaz derecesi ne kadar yüksekse sağ kalım oranı o kadar düşüktür. BOS incelemesi mümkünse cerrahiden önce yapılmalıdır. Eğer yapılamamışsa cerrahiden en erken 2 hafta sonra gerçekleştirilmelidir. Klinik şüphe olan hastalarda kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi de uygulanmalıdır. Şant takılması tümörün sistemik yayılma riskini artırmaz.

Sitogenetik risk faktörlerinden 17p delesyonu daha önceleri kötü prognostik faktör olarak tanımlanırken son yapılan çalışmalarda medulloblastomda prognostik önemi olmadığı bildirilmektedir. c-myc onkogeninin kopya sayısında artış kesinlikle kötü bir prognostik faktördür ancak medulloblastom olgularının <%20'sinde saptanmaktadır. Tümör dokusunda nörotropin-3-reseptör TrkC'nin saptanması iyi prognostik bir faktör olarak bildirilmektedir. Nöroregülin reseptörlerleri olan ErbB-2 ve ErbB-4 ve c-myc görülmesi veya kaspas 8 proteininin kaybolması kötü prognozla ilişkili bulunmuştur.

3 yaşından büyük çocuklarda medulloblastomun güncel tedavisinde;

  - maksimum cerrahi çıkarım
  - radyoterapi
  - kemoterapi uygulanmaktadır.

Kemoterapinin radyoterapiden önce veya sonra uygulanabilirliği üzerinde çeşitli araştırmalarla çalışılmış bir konudur. Radyoterapiden önce uygulanan kemoterapide çeşitli araştırmalarda hastaların %20-30 kadarında tümörün ilerlediği saptanmıştır. En son yapılan SIOP PNET-3 çalışmasında sadece radyoterapiyle kıyaslandığında radyoterapi öncesinde kemoterapi alan hastalarda sağ kalımın daha yüksek olduğu görülmüştür. Çocuk onkoloji grubu (COG) ve Alman HIT medulloblastom çalışmalarında radyoterapiden önce veya sonra verilen kemoterapi araştırılmış ve kemoterapiyi radyoterapiden önce veren CCG çalışmasında 5 yıllık ilerlemesiz sağ kalım daha yüksek bulunmuştur. Şu anda merkezimizdeki güncel pratik radyoterapi sırasında hastaya haftalık kemoterapi verilmesi ve radyoterapi bitiminden sonra kemoterapiyle devam edilmesi şeklindedir.

Atipik Rabdoid Teratoid Tümör

Çok seyrek görülen bir tümördür ve yılda görülme sıklığı tam bilinmemektedir. Ortalama 24 ay civarında ortaya çıkar. %60'ı tentorium üstünden %40 kadarı da tentorium altından çıkar. %15 olgu serebellopontin açıda görülür. Hastaların %25'inde tanı anında omurilik boyunca yayılma vardır. Erkek kız oranı 2/1 dir. En sık görülen kromozom anomalisi 22. kromozomda delasyondur. Çok agresif bir tümördür ve etkilenen çocuklarda ortalama sağ kalım süresi 16.8 ay olarak rapor edilmiştir. Klasik kemoterapi protokolleri ile tedavi şansı düşüktür. Cerrahi ile tümörü tam çıkartılan hastalarda sağ kalım kısmi çıkartılanlara göre daha uzundur. Radyoterapiye cevap veren bir tümördür. Aynı zamanda kemoterapiye de cevaplıdır ancak en iyi cevap sağlayan kemoterapinin hangisi olduğu bilinmemektedir.

Ependimom

Çocuklarda primer MSS tümörlerinin %9'unu oluşturur. Sıklıkla ventriküler sistemden veya omuriliğin merkez kanalından köken alır. Ependimomanın %90'ı kafa içinden çıkar, 2/3'ü ise posterior fossada görülür. 3 yaş altındaki çocuklarda %85'den fazla tümör posterior fossadan kaynaklanır. Yaşamın ilk 7 yılı içinde en fazla görülen bir tümördür. Erkek kız oranı 1.3-2 civarındadır. WHO sınıflamasına göre ependimomlar üç ana kategoride incelenirler:
  - subenedimoma veya miksopapiller ependimoma (grade I)
  - düşük dereceli ependimoma (grade II)
  - yüksek dereceli veya anaplastik ependimoma (grade III)

Anaplastik tip tümörü olan hastalarda daha fazla nüks görülmektedir. Ependimomlar lokal olarak etraftaki beyin dokusuna yayılma özelliği gösterirler. Posterior fossadan çıkan tümörler sıklıkla beyin sapına yayılırlar. Posterior fossadan çıkan tümörlerin cerrahiyle çıkartılması daha zor olduğu için supratentorial tümörlere göre sağ kalım oranları daha düşüktür. Ependiomların %7-12'si omurilik boyunca subaraknoid yayılım gösterirler. Sistemik yayılma nadir olmakla birlikte eğer olursa karaciğer akciğer ve kemik metastazları ön planda görülür. Prognozu etkileyen en önemli faktör cerrahi ile tümörün ne kadarının çıkartıldığıdır. Tam veya tama yakın çıkartılan tümörlerden sağ kalım %66-75 iken kısmi çıkartılan tümörlerde %0-11 arasındadır. Omurilikten çıkan ependimomlarda prognoz çok iyidir. Yaşın 2-4'den küçük olması hastaların radyoterapi alamamaları veya daha düşük doz almaları nedeniyle sağ kalım üzerinde olumsuz etki yaratır. Cerrahiden sonra verilen lokal radyoterapinin sağ kalımı arttırdığı kanıtlanmıştır. Supratentorial farlılaşma gösteren ependimomda tümör tam çıkartılmşsa başka tedavi verilmeyebilir. Omurilik içinden veya cauda equina'dan çıkan tümörlerde tümörün mikroskopik olarak da tam çıkartılmış olduğu saptanabilirse radyoterapiden vazgeçilebilir. Ependimomda kemoterapinin etkisi tartışmalıdır. Geriye dönük çalışmalarda kemoterapinin olaysız sağ kalım veya tam sağ kalım üzerine olumlu bir etkisi gösterilememiştir. Radyoterapiden sonra uygulanan kemoterapinin cerrahi çıkarımın oranından bağımsız olarak etkili olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur. Kemoterapi 3 yaş altındaki çocuklarda radyoterapiyi geciktirmek amacıyla cerrahiden sonra uygulanması standart olan tedavi şekli olmaya devam etmektedir.

Güncel politikaya göre kemoterapi;

  - radyoterapiyi geciktirmek veya vermemek amacı ile 3 yaş altındaki çocuklarda
  - cerrahiden sonra residüel tümörü kalan hastalarda
  - cerrahinin derecesinden bağımsız olarak anaplastik ependimomada uygulanması gereken bir tedavi şeklidir.

Tekrarlayan hastalığın tedavisinde bazı kriterler geçerliliğini korumaktadır;

  - eğer hasta daha önce radyoterapi almışsa tekrar radyoterapi verilemez.
  - son zamanlarda lokalize tümörlerde radyocerrahi ile tedavi önerilmektedir.
  - çeşitli kemoterapi rejimleri denenmiş ama pek başarılı olunamamıştır.
  - yüksek doz kemoterapiden sonra kök hücre nakli çok sınırlı klinik cevap göstermiş ve çok yüksek toksisite meydana getirmiştir.

Beyin Sapı Tümörleri

Tüm beyin veya spinal kord tümörlerinin %8-15'ini oluştururlar. Çocukluk çağının ortalarında ve sonlarına doğru daha sık görülürler. Cinsiyet farkı gözetmeyen tümörlerdir. Tümörlerin çoğuna tanı biyopsi yapmadan konmaktadır. Biyopsi yapılanların %90'ı glial tümörlerdir ve bunların 1/3'ü ise yüksek derecelidirler. Astrositik tümörlerin dışında bu bölgede ependimom, PNET, ganglioglioma/oligodendroglioma gibi tümörler de oluşurlar. Tektal plate ve servikomedüller bileşke tümörleri çoğunlukla düşük dereceli glial tümörlerdir. Sıklıkla göz kürelerinde anormal hareketler, çift görme, yüz kaslarında zayıflık, yüzde his kaybı, yutma ve konuşma güçlüğü, kol ve bacaklarda güç kaybı ve yürüme bozukluğu, daha ileri evrelerde ise baş ağrısı ve kusma ile kendini gösterir. Yavaş büyüyen tümörlerde bulguların ortaya çıkması uzun zaman alır.

3 yaşından küçük çocuklarda büyümenin duraklaması ve açıklanamayan kusmalar mide barsak hastalıklarından bir olarak yorumlanabilir. Orta beyinden çıkan veya medulla'dan çıkan ve arkaya doğru büyüyen tümörler kafa içi basıncı artışına neden oldukları için erken bulgu verirler. NF-1'li çocuklarda görülen tümörler daha yavaş bir seyir izlerler ve bu çocuklarda 5 yıllık sağ kalım %90'ı bulur.

Tedavide cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi uygulanmaktadır. Cerrahinin amacı artmış kafa içi basıncını düşürmek, tanı için doku sağlamak ve fokal nörolojik bozuklukları düzeltmektir. Tektal plate bölgesinde germ hücreli tümörler görülebileceği için laboratuar tesleri arasında alfa feto protein, beta HCG ve plasental alkalen fosfataz yer almalıdır. En sık olarak pons ve medulladan kaynaklanan diffüz tümörler görülmektedir ve bunlar genellikle yüksek derecelidirler, ancak bazı serilerde %25 kadarının düşük dereceli de olabileceği gösterilmiştir. Bu tip tümörlerde cerrahi sadece hidrosefaliyi rahatlatmak için yapılır. Biyopsi alınmaz çünkü tanı bellidir ve tedavi stratejisi değişmeyecektir. Yavaş gelişen klinik bulguların eşlik ettiği fokal pons tümörleri genellikle düşük dereceli gliomlardır ve bunların cerrahi ile çıkartılması düşünülebilir (cerrahi ile sağ kalım %50-100). Eğer öykü kısaysa, bulbar semptomlar varsa ve tümör beyin sapında aşağıda yerleşim gösteriyorsa cerrahiden kaçınmak gerekir.

Fokal aşağı beyin sapı tümörlerinde hızlı giden ilerleyici ve fokal nörolojik bulgular varsa tanı PNET de olabileceği için biyopsi yapılması iyi olur. Arkaya doğru büyüyen tümörler genellikle düşük dereceli gliomlar olup kafa içi basınç artışı bulguları meydana getirirler. Bu tümörlerde kısmi çıkarım gereklidir. Servikomeduller tümörler omuriliğin içinden kaynaklanan tümörlerdir ve cerrahi olarak çıkartılmaları mümkündür. Tümörün histolojik evresi ve çocuğun yaşına göre diğer tedavi şekilleri ile tedaviye devam edilmelidir. Beyin sapı tümörlerinin tedavisinde kemoterapiye nasıl bir rol düştüğü henüz net değildir. Fokal beyinsapı gliomlarının haftalık vinkristin ve karboplatin tedavisine sınırlı bir yanıt verdikleri bilinmektedir. Diffüz infiltratif tümörlerde tek veya çok ilaçlı kemoterapi rejimlerinin başarısı az olmuştur. Sadece radyoterapi ile karşılaştırıldığında PCV kemoterapisinin ek bir avantaj sağlamadığı bildirilmektedir. Ağız yoluyla verilen etoposit tekrarlayan tümörlerde bir miktar aktivite gösterebilmektedir. Tümör damarlanmasını azaltan angiogenez inhibitörleri, farnesil transferaz inhibitörleri, epidermal büyüme faktörü reseptörü ve trombositle ilgili büyüme faktörü reseptörü inhibitörleri, radyasonun etkisini artırıcı ilaçlar gibi yeni tedavi şekillerinin üzerinde çalışılmaktadır.

Görme Yolu Tümörleri

Optik sinir, kiazma ve hipotalamuş tümörleri bu gruba girerler. Tüm pediatrik intrakranial tümörlerin %5'ini oluştururlar. Tümörlerin 2/3'ü yaşamın ilk 5 yılı içinde ortaya çıkar. İlk 10 yılda %75'i semptomatik hale gelir. Erkek ve kızlarda eşit oranda görülür. NF-1'li hastalarda sık görülen tümörlerdir. Görme yolu tümörlerinde NF-1 sıklığı çeşitli serilerde %28'e kadar ulaşmaktadır. NF-1'li hastaların %70 kadarında görme yolu tümörleri görülür. Tek veya iki taraflı görme siniri tutulumu NF-1'e has bir özellikken kiazmal tutulum NF-1 olmayan hastalarda görülür. Görme yolu tümörleri sıklıkla düşük dereceli pilositik veya fibriller astrositomdurlar. Malin dejenerasyon nadir görülen bir bulgudur. Genellikle kiazmal tümörler olmak üzere bulundukları yerden hipotalamus, talamus, frontal loblar ve diğer orta hat yapılarına yayılma gösterebilirler. Prognostik önemi olan 3 faktör bilinmektedir;

  - NF-1'in bulunması tümörün daha yavaş büyümesine ve sağ kalımın daha yüksek oranda olmasına neden olmaktadır.
  - kiazma ve hipotalamusu içine alan tümörlerde prognoz kötüdür.
  - 3-5 yaşından küçük çocuklarda prognoz kötüdür.

Tedavide cerrahi tek bir optik siniri tutan ve ilerleyici olarak gözde öne doğru büyüme ve/veya körlük meydana getiren tümörlerde veya optik kiazmadan geriye doğru büyüyüp kitle etkisi ve hidrosefali yapan tümörlerde uygulanmaktadır. Cerrahiden önce hastada NF-1 olup olmadığı kesinlikle anlaşılmalıdır zira bu hastalığın varlığında tümör optik sinirler diffüz olarak tutmakta ve herhangi bir girişim gerekmeksizin uzun süre stabil seyretmektedir. 4-5 yaşından büyük çocuklarda kiazmatik/hipotalamik gliomalarda büyümeyi durdurmak veya geri çevirmek amacıyla radyoterapi etkilidir. 4-5 yaşından küçüklerde radyoterapinin toksik etkilerinden sakınmak amacıyla kemoterapi öncelikle uygulanmalıdır. Kemoterapi ile ilgili deneyim en fazla 3 yaş altındaki çocuklar üzerindedir. Önce vinkristin ve aktinomisin tedavisi denemiş ve etkili olduğu gösterildikten sonra tek ajanlı tedavi olarak karboplatinin etkisi kanıtlanmıştır. Şu an günümüzde en sık vinkristin ve karboplatinden oluşan tedavi şeması kullanılmakta ve başarı sağlanmaktadır.