Megaloblastik Anemi

Kemik iliğindeki hücrelerin ve periferşk kandaki alyuvarların normalden büyük olması ile karakterize bir kansızlık tipidir. Olguların %95'inden fazlasında folik asit ve vit B12 eksikliğinden dolayı meydana gelir. Ender olarak da bu iki vitaminin doğumsal metabolizma bozukluğuna bağlı oluşur. Ek olarak C, E ve B vitaminlerinin eksiklikleri de megaloblastik anemiye neden olur.

Vitamin B12 Eksikliği

Diyette vitamin B12 çoğunlukla et ve süt gibi hayvansal besinlerde bulunur. Yenidoğan bebeklerde annenin diyetindeki eksiklik nedeniyle vitamin B12 eksikliği meydana gelebilir ve bebekte büyüme ve gelişme geriliği, solukluk, gözlerde sarılık, yüksek MCV ile birlikte anemi, kemik iliğinde megaloblastosis, bebeğin gevşek oluşu, titremeler ve kas kasılmaları göstermesi ile karakterize bir tablo oluşturur.
Diyetteki eksikliğin yanısıra emilimin de doğumsal veya sonradan ortaya çıkan nedenlerle bozuk olması söz konusu olabilir. Bazı kişiler besinlerle aldıkları vitamin B12'yi bağlı olduğu prpteinden ayırmakta zorluk çekebilirler. Bu işlev genelde normal bir mide asit miktarı ve sindirim aktivitesi gerektirir. Mide ameliyatı olmuş veya asit salgısı gastrit nedeniyle azalmış hastalarda vitamin B12 düzeyi düşük bulunabilir. Bazı kişilerde de mideden salınan ve vitamin B12'nin emilmesine yardımcı olan intrensek faktör denen madde eksiktir. Bu ailevi bozukluk genellikle yaşamın ilk 2 yılında ortaya çıkabileceği gibi ergenlik veya erişkin dönemine kadar da gecikebilir. Bu kişilerde vitaminin emilimi yiyeceği intrensek faktör ile karıştırıp yemek sayesinde sağlanabilir. Bir diğer bozukluk ise İmerslund-Grasbeck Sendromu adı verilen bir hastalıktır bu hastalıkta vitamin b12-intrensek faktör kompleksi ince barsaktaki reseptörler tarafından hücre içine taşınamaz. Bu kişiler soluk, halsiz, iştahsız ve büyümeleri geri olan hastalardır. Yaşamın ilk iki yılı içinde tekrarlayan infeksiyonlar ve ishal ve kusma atakları görülür. Böbrekler de hastalanmıştır ve hastalar idrarlarıyla protein kaybederler. Bozukluk vitamin B12 veya intensek faktörü dışarıdan vermekle çözülemez. Genel emilim bozukluğu yapan ince barsak rahatsızlıklarında da vitamin B12 eksikliği görülür. Bunlar arasında ince barsağın bir kısmının cerrahi olarak çıkartılması, çölyak hastalığı, pankreas yetmezliği, krohn hastalığı gibi hastalıklar sayılabilir. Diyetteki eksiklik ve emilim bozukluğundan başka bir üçüncü neden ise taşıma sorunlarıdır. Transkobalamin 2 vitamin B12'nin en önemli taşıma sistemidir. Bu maddenin yokluğunda yaşamın çok erken dönemlerinde ortaya çıkan, otosomal-resesiv geçen, büyüme gelişme geriliği, kusma ve ishaller ile kendini gösteren, kemik iliğndeki hücrelerin tümünün kaybına kadar giden tehlikeli bir tablo ortaya çıkar. Bu hastalarda bağışıklık sisteminde de bozukluklar vardır. Yıllar sonra nörolojik problemler de ortaya çıkabilir. Tedavisinde 1000mcg vitamin B12 haftada 1-2 kez olmak üzere intramuskuler verilir.

Folik asit eksikliği

Folat eksikliği demir eksikliğnden sonra dünyada en fazla görülen mikrobesin eksikliğidir. Beslenme bozukluğu ve açlığın bir parçasıdır. Kadınlarda erkeklerden daha fazla görülür. Fakirliğin ve beslenme bozukluğunun yaygın olduğu bölgelerde özellikle diyetle destek de mevcut değilse özellikle annelerde sık görülür. Hamile kadınlarda fetusun büyümesi ve süt salınımı folata olan gereksinimi artırır. Annenin yeterli folat almasının bebek açısından en önemli yararı nöral tüp defektlerinin engellenmesidir. Ayrıca folat eksikliğinde preterm ve düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma riski iki kat artar. Yaşamın ilk haftalarında özellikle prematüre yenidoğanlar günde 0.05-0.2 mg folat almalıdırlar. Folik asit eksikliği 4 ana nedene bağlı olarak incelenebilir:
  - Yetersiz alım    
      - Fakirlik
      - Pişirme hataları (uzun süre kaynatma folatın %40'ının kaybolmasına neden olur)
      - Keçi sütü ile beslenme
      - Malnütrüsyon
      - Fenilketonüri için özel diyetle beslenme
      - Prematürite
      - Yiyeceklerin ısı ile sterilize edilmesi
    
  
  - Emilim bozukluğu    
      - Konjenital, yanlız folata ait emilim bozukluğu
      - Edinilmiş        
          - Nedeni belirsiz yağlı dışkılama
          - İnce barsakta birden fazla divertikül bulunması
          - Midenin veya ince barsağın bir kısmının cerrahi olarak çıkartılması
          - İnce barsak lenfoması
          - Whipple hastalığı
          - Geniş etkili antibiyotik kullanılması
          - Folat emilimini bozan ilaç kullanımı (epilepsi ilaçlarında difenilhidantoin veya fenobarbital, doğum kontrol hapları, alkol)
        
      
    
  
  - Artmış gereksinim    
      - Hızlı büyüme (prematürite, gebelik)
      - Etkisiz alyuvar yapımı ile birlikte giden kronik hemolitik anemi (tatalemi majör)
      - Malin haslalıklar (lösemi, lenfoma)
      - Metabolizmanın arttığı durumlar (hipertiroidi, enfeksiyon)
      - Yaygın deri hastalığı (herpes, eksfoliatif dermatit)
      - Siroz
    
  
  - Folik asit metabolizma bozuklukları (konjenital ve edinilmiş durumlar)
  - Artmış atılım (kronik diyaliz, karaciğer ve kalp hastalıkları)

Vitamin B12 ve Folik asit eksikliğinin klinik özellikleri

Hastalık sinsi başlar. Solukluk, halsizlik, çabuk yorulma, iştahsızlık, kırmızı ve ağrılı dil, aralıklı veya devamlı ishal görülür. Aile öyküsünde aynı şekilde etkilenmiş veya kaybedilmiş bir kardeş ve annede vitamin B12 eksikliği bulunur. Vitamin B12 eksikliği olan bebekler gelişme geriliği gösterirler. Baş tutma, oturma ve dönme gibi motor becerilerde geri kalırlar. Kas güçsüzlüğü, refleks kaybı ve anormal el kol hareketleri meydana gelir. Daha büyük çocuklarda ellerde ve ayaklarda his kaybı ve yürüme ve ellerin kullanılmasında zorluklar ortaya çıkar. Titreşim ve pozisyon duyusunun kaybı ve denge bozukluğu görülür. Nörolojik kompliklasyonların yanı sıra folik asit ve vitamin B12 eksikliğinde kanda homosistein düzeyinin artmasından dolayı damar tıkanıklıkları meydana gelir. Annede folik asit eksikliği bebeğin büyümesinde gerilik, anne karnında ölüm, omurilik defektleri gibi problemler yaratır. Doğuştan bozuk olan folik asit ve vitamin B12 emilimi veya metabolizmasının varlığında ise büyüme geriliği, nörolojik bozukluklar, anemi ve tüm kemik iliği elemanlarında azalma meydana gelir. Bu durumda plazmada artmış olan metilmalonik asit ve homosistein tanı koydurucudur.
Tanıda kanın şekli elemanlarındaki değişiklikler yardımcı olurlar:

  - Alyuvarlardaki değişiklikler:    
      - Hemoglobin azalır
      - MCV (ortalama alyuvar hacmi) yaşa göre artar, MCHC normaldir
      - RDW (alyuvar dağılım genişliği) artmıştır
      - Periferik yaymada büyük alyuvarlar, büyük ve oval alyuvarlar görülür. Alyuvar büyüklükleri ve birbirinden farklıdır ve şekilleri bozulmuştur.
    
  
  - Lökosit sayısı azalır, nötrofillerin çekirdeklerinde hipersegmentasyon görülür (5 lobdan fazla loblu nötrofiller)
  - Trombosit sayısında orta derecede düşüklük olur
  - Kemik iliğinde tüm hücreler normalden büyüktür (megaloblastosis)
  - Serum vitamin B12 düzeyleri normalin altındadır
  - Serum ve alyuvar folik asit düzeyleri normalin altındadır

Vitamin B12 eksikliğinin tedavisi

Vitamin B12 eksikliğ gelişme riski olan durumlarda (mide cerrahisi, ince barsak rezeksiyonu gibi) koruyucu dozda vitamin B12 başlanmalıdır. Aktif tedaviye gelince hastalığın tanısı konduktan sonra önce birkaç gün 25-100 mcg vitamin verilmesi ile tedavi başlatılabilir. Daha sonra vücudun uzun süre vitamini depo etmesi amacıyla idame tedavisi olarak 200-1000mcg vitamin ayda bir kas içine enjekte edilir. Birçok vitamin B 12 eksikliği olgusunda hayat boyu tedavi gerekmektedir. Transkobalamin 2 eksikliği olan hastalar haftada birkaç kez 1000mcg vitamin B12 gibi daha yüksek doz vitamine ihtiyaç duyarlar. Tedaviye cevaplı hastalarda tedavini 3.-4. gününde retikülosit denen alyuvar öncül hücreleri kanda artmaya başlarlar. Kemik iliğindeki magaloblastik değişikliklerin geri dönmesi ise 6-72 saatte gerçekleşir. Nöroloji olarak zihinsel uyanıklık 2 gün içinde iyileşir ve küçük çocuklarda gelişme geriliği birkaç ay içinde düzelir. Sıklıkla kalıcı nörolojik sekel meydana gelir. Hematolojik bozukluklar folik asit verilmesi ile de düzelir ama vitamin B12 düzeyi düzeltilmeden verilen folik asit nörolojik durumu daha da fazla bozacağından öncelikle vitamin B12 eksikliği düzeltilmelidir.

Folik asit eksikliğinin tedavisi

Günde 100-200mcg folik asit verilmesi ile tedaviye cevap alınır. Folik asit tedavisi verilmeden önce vitamin B12 eksikliği ekarte edilmelidir. Folik asite klinik ve hematolojik cevap hızlı olur. 1-2 günde iştah düzelir ve hasta kendini iyi hisseder. 24-48 saatte serum demiri düşer, 2-4 günde retikülosit sayısı artar. Hemoglobin düzeyi 2-6 haftada normale döner. 24-48 saatte kemik iliğindeki megaloblastik değişiklikler kaybolur, lökosit ve trombosit sayısı normale döner. Folik asit genellikle yeni bir alyuvar topluluğu oluşana kadar yani birkaç ay kullanılmalıdır. Altta yatan problemin düzeltilebildiği durumlarda folik asiti hayat boyu vermeye gerek kalmaz. Diğer durumlarda örneğin kronik hemolitik aneminin veya emilim bozukluğunun varlığında folik asit uzun süre kullanılmalıdır.